Odkąd WHO określiła zdrowie jako stan całkowitego fizycznego, umysłowego i socjalnego dobrostanu, a nie tylko braku schorzeń lub ubytków zdrowia, rozwinęły się liczne narzędzia do oceny jakości życia.1 Rozwój tych narzędzi pozwolił na inne podejście m.in. do określania wskazań do niektórych zabiegów okulistycznych (operacja zaćmy drugiego oka, operacja zaćmy u pacjentów z AMD), a także na przyjęcie pewnych norm jakości widzenia.
Spośród czynników wpływających na jakość widzenia, takich jak ostrość wzroku, zakres akomodacji, kontrast, widzenie barwne, stereopsja czy wrażliwość na olśnienie, na czoło wysuwa się ostrość wzroku. Niewłaściwe wyrównanie istniejących wad refrakcji prowadzi do niekorzystnych zmian w życiu człowieka; słabsze są postępy w nauce i pracy, zmienia się zachowanie słabo widzącego pacjenta, jego wygląd i mimika twarzy.
Epidemiologia wad refrakcji
W większości przypadków dzieci rodzą się z nadwzrocznością ok. -3,00 D. W okresie rozwoju gałka oczna wydłuża się, a równocześnie zmniejsza się wartość łamiąca rogówki i soczewki.2 Zjawisko to zwane emmetropizacją prowadzi do sytuacji, w której w wieku 6 lat dziecko osiąga stan niewielkiej nadwzroczności (0,50-1,50 D) lub emmetropii . W wieku szkolnym występuje progresja krótkowzroczności. O ile w wieku 5-7 lat w Ameryce stwierdza się ją u 3% dzieci, to w 10 roku życia dotyczy już 10%, a w 17 roku życia – 25% populacji. Wyniki te różnią się znacząco w poszczególnych grupach etnicznych, np. na Taiwanie krótkowzroczność występuje u 84% 16-18-latków7. Postęp krótkowzroczności, która pojawiła się w wieku szkolnym (krótkowzroczność młodzieńcza), wynosi średnio 0,50 D na rok i u większości wada stabilizuje się w 16-18 roku życia. U dorosłych emmetropów krótkowzroczność pojawia się ok. 20 roku życia i najczęściej związana jest z intensywną pracą wzrokową do bliży.
Niedoceniane klinicznie jest korygowanie nadwzroczności. Wada ta występuje u 6% dzieci w wieku 5-15 lat i poziom jej występowania nie zmienia się w tym okresie. Dzieci z niewykrytą i nieskorygowaną nadwzrocznością mają problemy głównie z pracą z bliska, co powoduje gorsze wyniki w nauce, niechęć do czytania i trudności w dorównywaniu innym. Problem ten narasta z wiekiem na skutek zmniejszania się zakresu akomodacji; pacjenci najchętniej wybierają zajęcia nie wymagające długotrwałej i precyzyjnej pracy z bliska. Najczęściej korekcji poddawani są tylko ci, u których występuje zez lub niedowidzenie.
Wyrównywanie wad refrakcji
Opinie na temat wyrównywania wad refrakcji zmieniały się z czasem. Głównie zajmowano się wyrównywaniem krótkowzroczności, traktowanej jako wada w sposób istotny obniżająca jakość życia. Ponieważ przyjęto założenie, że nadrzędną rzeczą jest powstrzymanie postępu wady, większość działań kierowano na zmniejszenie progresji wady, a nie na jakość widzenia pacjentów. Obecnie obowiązuje podstawowa zasada dążenia do uzyskania najlepszej skorygowanej ostrości wzroku przy użyciu najsłabszych soczewek minusowych lub najsilniejszych plusowych4.
Czego nas uczono?
Kilkadziesiąt lat temu w metodyce wyrównywania wad refrakcji obowiązywały inne zasady. Szczególnie dotyczyły one dzieci i zakładały, że:
- jeśli dziecko nie zgłasza problemów, to nie należy go korygować,
- jeśli ma krótkowzroczność do 1,50 D, to go nie korygujemy,
- jeśli korygujemy krótkowzroczność, to przepisujemy 0,50-0,75 D mniej niż trzeba,
- krótkowzroczne dziecko powinno pracować z bliska bez korekcji.
Zalecenia te były związane z założeniem, że główną przyczyną postępu krótkowzroczności jest napięcie akomodacji i aby zmniejszyć progresję wady, także należy je zmniejszać. Uważano, że krótkowzroczność do 1,50 D nie wymaga korekcji u dzieci, bo krąg ich podstawowych zainteresowań dotyczy bliskiej odległości, a istniejąca wada nie upośledza widzenia potrzebnych przedmiotów. Eliminowanie akomodacji jako podstawowej przyczyny ryzyka progresji wady było także podstawą niedokorygowania pacjentów, zalecania pracy z bliska bez korekcji, stosowania okularów dwuogniskowych lub wieloogniskowych. Wyłączano także akomodację stosując przez lata atropinę w kroplach, nie bacząc na dyskomfort i zaburzenia widzenia u pacjentów objętych tą formą leczenia. Inną metodą farmakoterapii było stosowanie środków obniżających ciśnienie wewnątrzgałkowe, co miało zapobiegać odśrodkowemu uciskaniu ścian gałki ocznej i jej wydłużaniu. Jeśli uwzględnimy fakt, że w owych czasach podstawowym środkiem obniżającym ciśnienie wewnątrzgałkowe była pilokarpina, to niewielki sens tego typu działań jest wyraźnie widoczny.
Sporą popularność miała też metoda hamowania postępu wady, poprzez stosowanie płasko dopasowanych sztywnych soczewek kontaktowych5,13,14.
Co wiemy dzisiaj
W świetle dzisiejszej wiedzy, żadna z powyższych metod nie powoduje spowolnienia postępu krótkowzroczności.8 Co więcej, badania wskazują, że niedokorygowanie ma wpływ na szybkość progresji wady u dzieci.9 Należy też pamiętać o czynnikach genetycznych mających wpływ na powstanie i rozwój wady.10 Pacjentowi należy zapewnić najlepszą możliwą ostrość wzroku przy użyciu odpowiednich technik doboru korekcji, zachęcać go do aktywności ruchowej na otwartej przestrzeni i stosowania zasad higieny pracy wzrokowej.
Badania na zwierzętach sugerują, że wpływ na emmetropizację i postęp krótkowzroczności ma siatkówka obwodowa; dalsze prace w tym kierunku być może pozwolą na skuteczne hamowanie postępu wady.11,12
Opierając się na tych doniesieniach, rozpoczęto prace nad wpływem ortokorekcji na hamowanie postępu krótkowzroczności. 13 Badania są we wczesnej fazie i w chwili obecnej trudno jest jednoznacznie wypowiedzieć się, czy metoda ta zyska popularność i będzie wygodnym i skutecznym środkiem hamującym postęp wady.
Prowadzenie pacjenta
Prowadzenie pacjentów z wadami refrakcji zależy od rodzaju wady i wieku pacjenta. Pierwsza wizyta w gabinecie powinna być wstępem do długoletniej opieki nad jego wzrokiem. W pierwszym okresie wyznaczamy wizyty stosunkowo często, co 2-6 miesięcy, w zależności od wady i jej postępu. Po ustaleniu korekcji wizyty umawiamy co 1 rok lub gdy pacjent zauważa, że korekcja jest niewystarczająca. Pacjenci stosujący soczewki kontaktowe wymagają kontroli co 6 miesięcy.
Problemem wciąż pozostaje właściwa komunikacja z pacjentem. Zakorzenione od lat i wciąż jeszcze powtarzane przez niektórych lekarzy tezy o konieczności niepełnej korekcji krótkowzroczności dla umożliwienia „pracy oka”, mimo że irracjonalne, wciąż trafiają do przekonania pacjentów. Właściwym postępowaniem jest spokojna, racjonalna rozmowa z pacjentem, wyjaśniająca w sposób prosty i zrozumiały istotę istniejącej wady i możliwości jej korekcji. Trafiającym do pacjentów argumentem jest fakt, że 80% informacji o świecie zdobywamy poprzez układ wzrokowy; ostrość wzroku i jakość widzenia w sposób istotny wpływają zatem na rozwój intelektualny, zdolność do nauki i pracy oraz na ogólnie pojęte zdrowie. Dobrą metodą jest też praktyczna prezentacja, jak można widzieć z prawidłowo wyrównaną wadą, a jak się widzi będąc niedokorygowanym.
Prowadzenie pacjentów nadwzrocznych
Dzieci są pacjentami o wiele trudniejszymi do prowadzenia niż dorośli. W wieku przedszkolnym rodzice zgłaszają się z dziećmi najczęściej z powodu zauważalnego zeza. Same dzieci w tym wieku rzadko skarżą się na złe widzenie ze względu na stosunkowo niewielkie wymagania wzrokowe i duży zakres akomodacji pozwalający na ukrycie nawet wysokiej nadwzroczności. Ze względu na niedojrzałość biologiczną mózgu są podatne na wystąpienie niekorzystnych zmian adaptacyjnych przy występującej nadwzroczności, takich jak tłumienie, ambliopia, ekscentryczna fiksacja czy anomalna korespondencja siatkówkowa. Prawidłowe prowadzenie tych dzieci wymaga wykonania cykloplegii, określenia stopnia istniejącej wady i przepisania właściwej korekcji, aby zapobiec wystąpieniu niedowidzenia i zeza akomodacyjnego. Korekcja ma doprowadzić do rozluźnienia akomodacji i uzyskania ortoforii z bliska, przy bardzo dobrej ostrości wzroku4. Podstawową formę korekcji stanowią szkła okularowe; soczewki kontaktowe są doskonałą alternatywą dla okularów, choć z pewnymi zastrzeżeniami – sprawdzają się szczególnie dobrze przy wysokiej nadwzroczności i różnowzroczności.
Część dzieci, ze względu na duży zakres akomodacji, przy symetrycznej wadzie nie zgłasza żadnych dolegliwości i funkcjonuje prawidłowo, mimo istniejącej wady. Dopiero przy zmniejszeniu się zakresu akomodacji wraz z wiekiem, pacjenci zaczynają odczuwać dolegliwości, zwłaszcza przy pracy z bliska. Objawy towarzyszące nieskorygowanej nadwzroczności mogą sugerować inne schorzenia, takie jak migrena, zapalenie zatok czy choroby neurologiczne. Staranne badanie pozwala na proste wykrycie istniejącej wady i zastosowanie korekcji prowadzącej do ustąpienia objawów oraz umożliwienia prawidłowego widzenia zarówno do dali jak i do bliży. U pacjentów w wieku prezbiopijnym możliwe jest zastosowanie szkieł ułatwiających codzienne życie (szkła progresywne) oraz pozwalających na wygodną pracę na różne odległości (np. szkła typu „interview”).
Prowadzenie krótkowidzów
U większości osób krótkowzroczność pojawia się w wieku szkolnym, a ustala się w wieku 16-18 lat. Nieostre widzenie rozwija się powoli, często niezauważalnie dla dziecka, które zaczyna skarżyć się na gorsze widzenie, gdy wada osiąga -0,75 – -1,00 D. Zarówno dzieci jak i młodzi dorośli wymagają zastosowania pełnej korekcji sferycznej lub sferocylindrycznej w formie szkieł okularowych lub soczewek kontaktowych. Zasadniczo krótkowzroczność stabilizuje się po koniec 2 dekady życia, jednak u niektórych pacjentów, ze względu na intensywną pracę wzrokową, postępuje nadal w 3 dekadzie. U dorosłych w wieku przedpresbiopijnym i presbiopijnym wada jest relatywnie stabilna i wymagają oni głównie dbałości o prawidłowe zastosowanie w odpowiednim momencie dodatku do bliży. W niewielkim procencie krótkowzroczność zmniejsza się w związku z twardnieniem soczewki oka.
Optyka adaptacyjna – przyszłość korekcji
Początki optyki adaptacyjnej to eliminacja zniekształceń powodowanych przez przejście promieni przez atmosferę podczas obserwacji astronomicznych. Działanie polega na sterowaniu teleskopem przez komputer, który odkształca zwierciadło teleskopu tak, aby skorygować błędy w otrzymywanym obrazie (odkształcenia są rzędu kilku mikrometrów).
Obecnie jesteśmy w stanie ocenić optykę gałki ocznej bardzo precyzyjnie. Od pierwszych doświadczeń Smirnova z 1961 r. nad falą czołową gałki ocznej14, badania wielu naukowców doprowadziły do powstania dokładnych aberrometrów. Największym krokiem w kierunku klinicznych zastosowań tych urządzeń było połączenie przez Lianga w 1994 r. czujnika Shack-Hartmanna z kamerą.15
Ponieważ na ostrość wzroku niekorzystnie wpływają aberracje wyższego rzędu, ich eliminacja może w sposób znaczący poprawiać widzenie.16 Źródłem aberracji mogą być zarówno soczewki korekcyjne (okularowe, kontaktowe, wewnątrzgałkowe), jak i struktury gałki ocznej (łzy, rogówka, ciecz wodnista, soczewka, ciało szkliste). Zastosowanie zasad optyki adaptacyjnej pozwala na ich eliminację poprzez użycie specjalnie przygotowanych soczewek kontaktowych lub wewnątrzgałkowych o zmienionej przedniej powierzchni, lub na drodze indywidualnie przygotowanej na podstawie mapowania rogówki ablacji w chirurgii refrakcyjnej. Tak indywidualnie przygotowana korekcja nie tylko znacznie poprawia ostrość wzroku, ale także niezwykle korzystnie wpływa na widzenie w obniżonym kontraście.
Czy dalszy rozwój technologiczny pozwoli na uzyskanie „superwzroku”, będzie zależało od podejścia dużych firm działających w tej dziedzinie. Zwłaszcza producenci soczewek kontaktowych i wewnątrzgałkowych muszą być przygotowani na wielki skok jakościowy, gdy zamiast obecnie stosowanych autorefraktokeratometrów do użycia wejdą, jako podstawowe urządzenia do badania wad refrakcji aberrometry. Największy problem stanowi fakt, że oko nie jest statycznym układem optycznym. Zmiany aberracji zachodzą przy zmianie napięcia akomodacji i zmianie szerokości źrenicy. Są one dynamiczne, zależne od pory dnia, stanu fizycznego i psychicznego pacjenta oraz jego wieku. „Superwzrok” w chwili obecnej wydaje się być iluzją, ale dalsze badania i rozwój technologii może pozwolić na realizację tej iluzji 16. Powstanie soczewek kontaktowych precyzyjnie eliminujących aberracje wyższego rzędu, przy założeniu ich doskonałej stabilizacji na rogówce, może wkrótce pozwolić na ustalenie ostrości wzroku na poziomie 2,0 jako standardu.
Do tego czasu my specjaliści powinniśmy pamiętać, że pacjenci zasługują na najlepszą możliwą opiekę z naszej strony. Pełna korekcja wzroku jak i szerzej pojęta opieka nad wzrokiem powinna znajdować się na szczycie listy naszych priorytetów. W dzisiejszych czasach diagnostyka i postępowanie w przypadku wad refrakcji znacznie się poprawiły ze względu na postęp technologiczny oraz naukowy. Pozostaje w naszych rękach, a wręcz stanowi nasz obowiązek jako specjalistów, aby nadążać za osiągnięciami nauki i techniki i dzięki ich stosowaniu w codziennej praktyce móc oferować pacjentom najlepszą jakość i ostrość wzroku dla ich jak największej korzyści.
Bibliografia
1. Elliot, David B.; Pesudovs, Konrad; Mallinson Trudy. Vision-related quality of life. Optom Vis Sci. 2007;84(8):656-658
2. Blum, H.L.; Peters, H.B.; Bettman, J.W. Vision screening for elementary schools: The Orinda Study. Berkeley: University of California Press. 1959
3. Lin LL; Shih YF; Tsai CB, et al. Epidemiologic study of ocular refraction among schoolchildren in Taiwan in 1995. Optom Vis Sci. 1999;76:275-281
4. Grosvenor, T.; Primary care optometry. Elsevier Inc., 2007
5. Grosvenor, T.; Perrigin, D.; Perrigin, J.; Quintero S. Do gas-permeable contact lenses control the progression of myopia? Cont. Lens Spectrum. 1991;6:29-35
6. Stone, J. Contact lens wear in the young myope. Brit. J. Physiol. Opt. 1973;28:90-134
7. Stone, J. Possible influence of contact lenses on myopia. Brit. J. Physiol. Opt. 1976;31:89-114
8. Ong ,Editha et al. Effects of spectacle intervention on the progression of myopia in children. Optom Vis Sci. 1999;76:363-369
9. O’Leary, Daniel et al. Undercorrection causes more rapid progression of myopia in children. Optom Vis Sci. 2000;77(12):24
10. Goss, David A.; Jackson, Tonya W. Clinical findings before the onset of myopia in youth:4.Parental history of myopia. Optom Vis Sci. 1996;73(4):279-282
11. Smith et al. Peripheral vision can influence eye growth and refractive development in infant monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2005;46:3965-72
12. Zadnik K, Mutti DO. How applicable are animal myopia models to human juvenile onset myopia? Vis Res. 1995;35:1283-1288
13. Wilcox, Peter E. ; Bartels, David P. . Orthokeratology for Controlling Myopia: Clinical Experiences. Contact Lens Spectrum . 2010;5:39-42
14. Smirnov MS. Measurment of the wave aberration of the human eye. Biophys J.1962;7:766-795
15. Liang J.; Williams DR.; Miller DT. Supernormal vision and high resolution retinal imaging through adaptive optics. J Opt Soc Am.1997;14:2884- 2892
16. Porter, Jason et al. Adaptive optics in vision science. Hoboken, NJ Wiley Interscience, 2006